Институт последипломного образования
Телефон:
Ближайший семинар

Дорогие коллеги!

Специально для молодых неонатологов и анестезиологов-реаниматологов курс по первичной реанимации в родильном зале читают А.Л. Карпова и А.В. Мостовой на базе Перинатального центра в Калуге. Спешите регистрироваться, количество мест на цикл ограничено.
Семинар в системе НМО 36 зачетных единиц.

ПРН

Уважаемые коллеги, насколько Вам актуальная информация о непрерывном медицинском образовании (НМО)?
Очень актуальна, я ничего про это не знаю
Актуальна, однако я сам могу разобраться
Пока не актуальна, до моего вступления в эру НМО еще далеко
Мне это не интересно
Затрудняюсь ответить
Другой вариант ответа?
Новости
05.06.17

Всё наше медицинское сообщество взбудоражил ответ, пришедший из Минздрава России на запрос некоего ООО «ЭКСПРОМЕД» о том, является ли непрерывное медицинское образование обязательным...

30.05.17

На нашем сайте на страничке юриста опубликована юбилейная 10 статья, посвященная врачебной тайне. В последнее время словосочетание «врачебная тайна» у всех на слуху. И вроде почти каждый медицинский работник (не путаем понятия «медицинский работник» и «врач»!) знает, что такое врачебная тайна и что бывает, если ее разгласить.

24.05.17
Открыта регистрация участников второго Неонатального форума в Северо-кавказском федеральном округе. Участие бесплатное. Все зарегистрированные участники имеют возможность получить шесть зачетных единиц трудоемкости (ЗЕТ) в свое портфолио в программе НМО. Предлагаются интересные лекции, мастер-классы, круглые столы.
26.03.17

Всего в опросе приняло участие 96 человек, из них неонатологов 33 человек, анестезиологов-реаниматологов – 37 врачей. В анкетировании также приняли участие у заместитель главного врача по детству, 13 заведующих неонатальными отделениями, 7 врачей-акушеров-гинекологов, 5 медицинских сестер. В опросе приняли участие специалисты из 8 регионов: Москва, Московская область, Калуга , Санкт-Петербург, Томск, Курск, Волгоград, без указания места жительства (5 человек).

28.01.17
Дорогие коллеги! Мы интересевались, какие наиболее актуальные темы для вас необходимо подготовить с началом эры непрерывного медицинского образования. Представляем Вам результаты опроса на нашем сайте.
Разнообразный и богатый опыт
Значимость этих проблем
banner

Реанимация детей без признаков живорожденности

Дорогие коллеги!

Прежде, чем приступить к анкетированию, мы хотели бы ознакомить Вас с некоторыми научными материалами, которые есть в интернете. Если у Вас есть желание помочь нам в сборе дополнительной информации, то мы с большой радостью примем Вашу помощь. Присылайте перевод текста на русский язык и ссылку на оригинал источника информации. Надеемся, что наше сотрудничество будет плодотворным!

Сердечно-легочная реанимация недавно умерших новорожденных: выживаемость и исходы

Были изучены краткосрочные и долгосрочные исходы у 93 вероятно мертворожденных детей, которые имели 0 баллов по шкале Апгар на 1 минуте жизни, и получили весь комплекс реанимационных мероприятий с рождения. Шестьдесят шесть (66,6%) ответили и покинули родильный зал живыми; 26 (42%) из 62 умерили в неонатальном периоде и 36 детей были выписаны домой. Из этих 36 новорожденных, трое умерли в течение первого года жизни. Из 33 выживших, 10 были потеряны из поля зрения для оценки катамнеза.  При оценке развития 23 из 33 выживших нормальный исход был у 14 (61,7%), патология у 6 (26%) и подозрительный статус у 3 (13%). Пятьдесят восемь детей, имевших оценку по шкале Апгар 0 баллов на 10 и более минуте жизни, умерли. Те кто выжил, имели ненормальный исход. Мы пришли к выводу, что 39% вероятно мертворожденных детей кто был реанимирован выжили в неонатальном периоде и что 61% из 23 выживших, кто был доступен для сбора данных катамнеза имели нормальное психомоторное развитие на момент последнего обследования. Выживание было неудачным, если ответа не следовало после 10 минуты реанимационных мероприятий.    
Статья: Jain L, Ferre C, Vidyasagar D, Nath S, Sheftel D. Cardiopulmonary resuscitation of apparently stillborn infants: survival and long-term outcome. J Pediatr. 1991 May;118(5):778-82.

Исходы реанимации внезапно умерших новорожденных.

 В статье приводятся данные о принятии решения о проведении реанимации у тех детей, которые неожиданно родились мертвыми. Сообщается о 42 успешно реанимированных детях, из которых 62% были выписаны домой. Среди выживших плохой исход отмечался в 23% случаев, включая смерть. В 15% случаев была инвалидность (двое с гемиплегией с последующей инвалидностью; двое с средней степенью гипертонусом).  У 62% не было каких-либо нарушений в возрасте от 20 месяцев до 8 лет. У 39 (93%) беременных предполагалось, что будут осложнения родов, проблемы были обнаружены и команда реаниматологов присутствовала на родах. В случаях с плохим исходом отмечалось позднее появление сердца, задержка самостоятельного дыхания, неонатальная ацидемия и раннее появление судорог.  Из всех случаев неожиданно мертворожденных, 52% умерли или выжили с тяжелой инвалидностью, 10% имели неоднозначный исход, но 36% вышли без осложнений.
Статья: DM Casalaz, N Marlow, BD Speidel. Outcome of resuscitation following unexpected apparent stillbirth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;78:F112–F115   

Цитата из бюллетеня Всемирной организации здравоохранения 2008 года

 …Ошибочная классификация мертворождений имеет серьезные последствия для национальной политики здравоохранения и глобальных стратегий по снижению перинатальной смертности, особенно в отношении распределения ресурсов. Признавая так называемые мертворождения, как смерти новорожденных в результате асфиксии укрепляет привлекательность для инвестиций в исследования, которое идентифицирует эффективные и реальные механизмы для предоставления основной помощи за новорожденными. Приоритетные мероприятия в регионах мира, наиболее пострадавших должны включать в себя высокий уровень охвата квалифицированных акушерок и интеграции на основе компетентности реанимации новорожденных обучения в существующие программы охраны здоровья матери и ребенка. Даже если только 1 из 100 мертворожденых на самом деле плохо реанимированых, будет жизнеспособный новорожденный, то более, чем 30 000 жизней потенциально могут быть сохранены каждый год путем улучшения неонатальной практики реанимации в суровых условиях.   
Статья: Bulletin of the World Health Organization. Past issues, Volume 86: 2008 Volume 86, Number 4, April 2008, 241-320     

Мертворождаемость и неонатальная смертность в Индии после внедрения практики тренингов по первичной реанимации новорожденных

Введение: Авторы исследования изучили эффект проводимых тренингов по первичной реанимации новорожденных в Индии и обучения акушерок методам искусственной вентиляции легких на неонатальную смертность и снижение количества мертворожденных. Индия вносит значительную лепту в общемировые показатели неонатальной смертности (3,1 млн. детей ежегодно) и мертворождаемости (2,6 млн. детей ежегодно). Методы: Проспективное исследование включало 4187 родов после 28 недель гестации в группе до обучения первичной реанимации новорожденных (ПРН) и 5411 рождений после тренинга в Карнатаке. В общей сложности было обучено 599 специалистов по программе американской академии педиатрии с дальнейшей передачей опыта от тренера к тренеру. Оценивались знания до и после  тренинга (тестирование), полученные после тренинга навыки, мертворождаемость, смертность перед выпиской из роддома, а также неонатальная смертность до и после прохождения тренингов. Данные обработаны с применением статистических методов (кси-квадрат, t-тест). Также был проведен обратный поэтапный логистический регрессионный анализ  с поправкой на потенциальные вмешательства. Результаты: Знания и навыки постепенно улучшались. К концу интенсивность тренингов снижалась, но увеличивались случаи применения ИВЛ мешком и маской в стационарах. Мертворождаемость снизилась с 3,0% до 2,3% (odds ratio [OR] 0.76, 95% confidence interval [CI] 0.59–0.98), а свежие мертворожденные (fresh SB) с 1.7% до 0.9% (OR 0.54, 95% CI 0.37–0.78) после тренингов по ИВЛ мешком и маской. Смертность перед выпиской была неизменная 0,1% в оба периода. Неонатальная смертность увеличилась с 1,8% до 1,9% после проведения тренингов (OR 1.09, 95% CI 0.80–1.47, P = .59), однако статус был лучше  на 2% в группе после тренинга (P = .007). Заключение авторов: Проведение тренингов по ПРН снижает мертворождаемость без увеличения неонатальной смертности, демонстрирует что реанимированные дети могут выживать в неонатальном периоде. Требуется дальнейший мониторинг подходов к реанимации.    
Статья: S.S. Goudar, M.S. Somannavar, R.Clark, J.M. Lockyer, А.P. Revankar, H.M. Fidler, N.L. Sloan, S.Niermeyer, W.J. Keenan, N.Singhal. Stillbirth and Newborn Mortality in India After Helping Babies Breathe Training. Pediatrics 2013;131:e344–e352   

 

Открытое письмо Вадима Иванова - как это происходит в США

"Я хотел бы поделиться опытом и соображениями по поводу реанимации мёртворождённых детей. Естественно следует делать поправку на условия, в которых я работаю, но, может быть, мой взгляд поможет вам всем определиться с тактикой поведения в родзале.

Прежде всего, хочу сказать, что в реальной американской жизни мне ни разу не приходилось реанимировать реально мертворождённого. То есть все, родившиеся без сердцебиения и дыхания "завелись". Чем это кончилось, другая история, но по моему опыту, к рождению реально внутриутробно погибшего плода нас не зовут. Как так получается, наверное, лучше спрашивать наших акушёров. Формальные требования в руководстве NRP – реанимировать всех. Ну кроме тех, у кого уже есть явные признаки мацерации плода. 

Во-вторых, законодательство многих штатов позволяет не начинать реанимационные мероприятия у новорожденных с заранее известными пороками развития, не совместимыми с жизнью или приемлемым качеством жизни. Например, из недавнего, я лично не начинал реанимационные мероприятия у доношенного ребёнка с синдромом Поттера и детей до 23 недели гестации. Очень важная тонкость. С родителями заранее всё проговаривалось. Объяснялись практически нулевые шансы на жизнь и гарантированая тяжёлая инвалидность в случае выживания. И родители были согласны с нами в подходе. То есть они сами не хотели начала реанимации. У них было полное право требовать полной реанимации несмотря ни на что и поддержания жизни ребёнка всеми доступными методами. Я так же оказывался в такой ситуации и проводил полную реанимацию.

Чем заканчивалась реанимация детей, рождённых без пульса. По разному. У меня лично были дети с Апгар ноль на первой минуте и 9-10 на пятой или десятой. Скорее всего, авторы обсуждаемого законопроекта надеются спасти именно таких детей. Их немного, но они есть. Скорее всего длительность гипоксии у них была относительно недолгой и, скорее всего, прогноз по психомоторному развитию у них неплохой. С другой стороны, мы собираем у себя детей для лечения гипотермией со всего штата. Кто-то выживает и уходит домой. Кто-то умирает от полиорганной недостаточности. У кого-то диагносцируется смерть мозга и их снимают с аппарата ИВЛ. Это ещё одна особенность американского законодательства. Она позволяет отключать безнадёжных больных от аппаратуры жизнеобеспечения. В случае детей, всё делается с предварительными разговорами и объяснениями с родителями. Иногда это один неонатолог, иногда приходят специалисты по профилям и объясняют безнадёжность ситуации по профильной системе органов. Такие решения не принимаются одномоментно, поэтому в реальной жизни родители, если хотят, могут обсудить детали с ночной сменой, семьёй, священником и пр. Если родители хотят, то они могут запросить мнение со стороны. Как-то мне пришлось докладывать ребёнка друзьям родителей по церкви. Один методист ЛФК, другой - ЛОР. Оба очень удивлялись что ребёнок ещё жив :).

Таким образом, реанимация всех детей, родившихся без пульса даст шансы на нормальную жизнь немногим детям, родившимся в начальной стадии первичной асистолии. И даст шансы на жизнь многим другим, но на жизнь с инвалидностью, иногда очень тяжёлой. Многим это даст шансы на продлённую мучительную смерть в реанимации, так как по Российским законам отключать безнадёжных больных от аппаратов жизнеобеспечения нельзя. 

С организационной точки зрения, администрация (Минздрав?) должна чётко понимать, что принятие такого решения значительно увеличит количество детей, нуждающихся в интенсивной терапии. Таким образом автоматически с принятием требования реанимации всех новорожденных, необходимо создать условия в каждом родзале и расширять коечный фонд (в первую очередь "аппаратных" мест!), увеличивать финансирование и штаты. Если решение реанимировать всех не будет сопровождаться созданием условий для этой самой реанимации и последующего лечения оживлённых, то такое решение должно классифицироваться как вредительство.

Из потенциально положительных эффектов такого решения, можно предвидеть финансирование и организацию реанимационного места для новорожденного в родзале (там, где их нет) и обучение всего персонала родблока первичной реанимации новорожденного. В американских условиях, существует правило, что на каждых родах должен присутствовать хотя бы один человек, сертифицированный по NRP. Ре-сертификация проводится каждые 2 года. В ситуациях ожидаемого рождения ребёнка в тяжёлом состоянии на родах присутствует три человека, которые занимаются только новорожденным - врач или фельдшер (неонатологи), медсестра и респираторный терапевт. И это в дополнение к акушёрке или медсестре, которые обычно занимаются здоровым новорожденным. Таким образом, если приказ будет принят, то разумно ожидать параллельное увеличение штатов и обучение персонала. Но, по слухам с мест, нехватка неонатологов в России составляет чуть ли не 60%, поэтому, вероятно, что ставки будут, а людей – нет.

Если по всей России начнут пытаться реанимировать всех, родившихся без пульса, безусловным положительным эффектом будет постепенное оснащение родблоков и улучшение реанимационных навыков у людей, которые сейчас или не владеют, или владеют ими только «теоретически». В долгосрочной перспективе, это приведёт к уменьшению детской смертности.

Интересно, скорее всего, введение приказа в практику, кардинально изменит отношения с патанатомами. Всплывшие лёгкие на вскрытии будут неоспоримым признаком правильно проведённого искусственного дыхания J

Обговорил ситуацию со своей зав департаментом. У которой лет 40 стажа и она один из авторов NRP. Она говорит, что критично проводить реанимацию 10 минут и дальше останавливаться, снимать перчатки и пр. И сама же дополняет, что многим будет трудно остановиться. Я представляю, что в местах с небольшим количеством родов и рождением ребёнка без пульса раз в год, докторам будет очень трудно реально ориентироваться во времени и решиться на остановку реанимационных мероприятий.

Успехов!
В. Иванов

Vadim A. Ivanov, MD
Assistant Professor
Section on Neonatal-Perinatal Medicine
Department of Pediatrics The University of Oklahoma Health Sciences Center"

голосовать Перейти к анкете

 

 

Rambler's Top100
Все авторские материалы, опубликованные на сайте, принадлежат владельцу сайта.
Иные материалы снабжены ссылками на источник. Запрещено использовать полностью или частично материалы сайта в бумажной прессе без согласования с автором.
Веб-сайты, желающие воспользоваться материалами, могут делать это, при указании источника со ссылкой на сайт автора