Институт последипломного образования
Телефон:
Ближайший семинар

Семинар "Неонатальная кардиология". Практический и теоретический курсы. Эхокардиография в неонатологии 17 - 19 апреля, Неонатальная кардиология 20 - 22 апреля. Курс рассчитан на 36 часов.

ПЦКОКБ

 

Новости
16.04.18
В апреле ожидаются новые лекции посредством вебинаров, ждем ваших подключений!
28.01.18
В пятницу, 26 января 2018 года прошло видеоселекторное совещание, посвященное открытой реанимации, а именно возможности пребывания родственников в отделениях реанимации. Совещание проводился МЗРФ, вела его Начальник отдела родовспоможения и детства, проф. Байбарина Е.Н. Мы представляли презентацию работы своего отделения.
23.01.18

Конец января – горячая пора для медицинских работников: это период сдачи отчетов о работе своих подразделений, отделов, медицинских организаций в целом. Это период передачи информации в вышестоящие инстанции, на основании которого нам потом с высоких трибун расскажут о наших успехах...

21.01.18
Какая доказательная база для использования мефипрестона для индукции в роды???  Влияние на плод?  Как сочетается с грудным вскармливанием и больницы доброжелательные к ребёнку???? Ответ на эти и ряд других вопросов можно будет найти в статье Н.Ю. Карпова
15.12.17
В новом разделе "Акушерство для неонатологов" представлен обзор статей по теме "Аспирация околоплодными водами"
Разнообразный и богатый опыт
Значимость этих проблем
banner

Обзоры статей

Аспирация околоплодными водами: экспериментальные и морфологические исследования (продолжение)

Аспирация околоплодными водами: экспериментальные и морфологические исследования (продолжение).

Н.Ю. Карпов

Как отмечено в предыдущем мини-обзоре, по-видимому, по вопросу аспирации околоплодными водами представляют интерес морфологические исследования (выполненные патоморфологами и судебными медиками). В результате поиска литературы без языковых ограничений по электронным базам данных, а также публикаций по спискам пристатейной литературы, удалось также обнаружить лишь небольшое количество оригинальных публикаций, большинство из которых также представляют описание отдельных наблюдений. Однако, некоторые из них представляют интерес даже в плане общего развития, вероятно, даже для специалистов не обладающих специальными познаниями в неонатологии.

Прежде всего, при рассмотрении проблемы аспирации околоплодными водами следует остановиться на экспериментальном исследовании, выполненном учеными из Индианаполиса [1]. Исследование выполнено на лабораторных животных – взрослых и новорожденных новозеландских кроликах. В эксперименте животным в основной группе в трахею вводились околоплодные воды, а в трех других группах – 10% раствор мекония, солевой раствор, либо имитировалось введение жидкости в трахею. Жидкость вводилась в объеме от 4 до 6 мл/кг массы взрослым животным, родившимся самостоятельно кроликам в средней дозе 8 мл/кг до первого вдоха и родоразрешенным посредством кесарева сечения также до первого вдоха в средней дозе 11 мл/кг.

При введении околоплодных вод и раствора мекония взрослым животным погибли, соответственно, 1 из 8 и 4 из 5 лабораторных животных. Масса легких и дыхательный объем у взрослых животных статистически значимо не различался после введения светлых околоплодных вод, солевого раствора или имитации введения жидкости в трахею. Тем не менее при гистологическом исследовании выявлено более интенсивное формирование ателектазов в сравнении с контрольной группой при введении 6 мл/кг околоплодных вод, однако не обнаружено различий в сравнении с группой, в которой лабораторным животным вводился солевой раствор.

У новорожденных кроликов не обнаружено статистически значимых различий между животными, которым вводились околоплодные воды, солевой раствор либо проводилась имитация введения жидкости в трахею, по следующим параметрам: смертности, частоте дыхания, массе легочной ткани, особенностям рентгенологической и гистологической картины легких. Однако, введение 10% раствора мекония сочеталось со 100% летальностью лабораторных животных.

Исследователи заключили, что аспирация околоплодными водами, по-видимому, не сочетается с развитием заболеваний легких, которые характеризуются какими-либо специфическими клиническими проявлениями.

Спустя несколько лет японские специалисты [2] привели описание наблюдения новорожденной девочки с врожденным пороком развития – с деформацией (расщеплением) кисти, погибшей вследствие синдрома внезапной смерти (была обнаружена умершей в своей кроватке в возрасте 17 суток жизни). Как при макроскопическом, так и при микроскопическом исследовании легких были обнаружены фатальные ателектазы. Просветы альвеол оказались заполненными жидкостью, эпителиальными клетками и детритом из слущенного кожного эпителия. Обнаруженные изменения расценены как проявления аспирации околоплодных вод, произошедшей еще во внутриутробном периоде. На основании обнаруженных изменений авторы пришли к заключению, что в некоторых случаях синдром внезапной смерти в раннем младенческом возрасте, по сути, представляет собой отсроченную гибель ребенка вследствие аспирации околоплодными водами.

Специалисты из Германии [3] почти одновременно приводят описание наблюдения массивной аспирации околоплодными водами, которая стала причиной развития фатальной асфиксии у новорожденного и поводом для инициации уголовного преследования в отношении медицинских работников по причине, как принято формулировать в настоящее время, ненадлежащего выполнения своих профессиональных обязанностей. При выполнении серийного гистологического исследования обоих легких в сочетании с морфометрией было установлено наличие повреждение бронхов и легочной паренхимы за счет аспирации околоплодными водами и развитие осложнений, в частности, интерстициальной эмфиземы.

Специалисты в области судебной медицины [4] исследовали распространенность и возможные последствия аспирации околоплодных вод при синдроме внезапной смерти у детей первого года жизни. Результаты, установленные в результате изучения 113 наблюдений синдрома внезапной смерти (39 девочек, 74 мальчика; средний возраст 4,6 месяцев), были сопоставлены с контрольной группой – результатами, полученными в результате судебно-медицинского исследования в 39 наблюдениях, с установленной причиной смерти (14 девочек, 25 мальчиков; средний возраст 5,6 месяцев). В основной группе наличие аспирации околоплодными водами не было установлено в 96 (85%) наблюдениях, в контрольной группе признаков аспирации не обнаружено в 32 наблюдениях (82,1%). Каких-либо статистически значимых различий между обеими группами не обнаружено. Специалисты использовали с целью верификации диагноза аспирации околоплодными водами электронную микроскопию, при помощи которой установили, что некоторые изменения, обнаруженные при световой микроскопии, оказались артефактами. В обеих группах признаки аспирации околоплодными водами обнаруживались в легких вплоть до достижения возраста 4 месяцев. При объединении всех положительных в плане аспирации водами случаев было установлено, что в характерные изменения по прошествии времени ежемесячно становятся менее выраженными, причем данные особенности оказались статистически значимыми: в первый месяц жизни положительный результат был установлен в 63,6% наблюдений, во второй – в 31,8%, в третий – в 17,9%, на четвертом месяце жизни – в 16,7%. Однако, признаки тяжелой аспирации околоплодных вод обнаруживались только на первом месяце жизни.

В группе с синдромом внезапной смерти как при наличии, так и при отсутствии аспирации околоплодными водами не было обнаружено статистически значимых различий по гестационному возрасту на момент родов, массе тела при рождении, и оценке по Апгар не 1,5 и 10 минутах.

Не установлено также в случае наличия аспирации околоплодными водами более выраженных воспалительных изменений в легочной ткани.

При обсуждении результатов исследования авторы указывают, что аспирация даже светлыми околоплодными водами может быть потенциально опасным для жизни осложнением. Обсуждаются также три вероятных механизма, способные привести в том числе и к летальному исходу: обструкция дыхательных путей с ателектазами легочной ткани и развитием асфиксии; увеличение количества жидкости в легочной ткани с последующим механическим вымыванием сурфактанта; развитие легочной гипертензии посредством стимуляции образования тромбина и тромбоксана А2.

Авторы не исключают вероятность того, что массивная аспирация околоплодными водами может быть причиной гибели ребенка. Однако, по-видимому, такой сценарий событий возможен только лишь в течение нескольких первых часов – нескольких первых суток жизни ребенка, когда развиваются тяжелые дыхательные нарушения. С течением времени вероятность того, что аспирация обычных околоплодных вод приведет к фатальному результату, прогрессивно уменьшается. Таким образом, обнаружение аспирации околоплодных вод при гистологическом исследовании легких в подавляющем большинстве случаев следует расценивать как случайную находку, не имеющую какого-либо значения.

Также немецкие специалисты в области судебной медицины [5] приводят описание трех наблюдений родов в воду в домашних условиях, когда пациентки пытались скрывать наличие беременности, и рожали в воду без какой-либо помощи медицинских работников. Новорожденные рождались в воду и находились под водой вплоть до момента гибели, а легкие, соответственно, не могли быть вентилированы воздухом. В одном случае, при частичном/неполном погружении новорожденного под воду имела место частичная аэрация ткани легких. В первых двух наблюдениях результат гидростатического теста для легких был отрицательный, в последнем – положительный (легкие плавали на поверхности воды). Во всех трех наблюдениях зарегистрировано наличие аспирации околоплодными водами, однако, в первых двух наблюдениях отмечено также наличие в верхних и нижних дыхательных путях фрагментов мекония.

Представляет определенный интерес исследование, совместно выполненное китайскими специалистами в области судебной медицины и патоморфологии [6]. Авторы в своем исследовании оценивали использование метода иммуногистохимии с целью диагностики эмболии и аспирации околоплодными водами. Ретроспективно авторы исследовали фиксированные в формалине парафиновые блоки ткани легкого, полученные в результате проведенных судебно-медицинских сследований в 148 случаях неонатальной смертности в период с 1991 по 2011 годы, а также аналогичный материал, полученный при судебно-медицинских исследованиях в 19 случаев материнской смертности в период с 1989 по 2008 годы. Так как диагностика обоих состояний с помощью обычной световой микроскопии может быть весьма затруднительна даже при использовании специальных методов окраски, авторы с целью обнаружения слущенных ороговевающих клеток кожи плода в легких использовали моноклональные антитела к специфическим антигенам СК13 и СК10/13 с последующим иммуногистохимическим исследованием. В заключении исследователи отметили, что определение СК13 и СК10/13 представляет собой достаточно ценный и воспроизводимый метод обнаружения ороговевающих клеток кожи плода, которые присутствуют в околоплодных водах. Обнаружение с помощью метода иммуногистохимии указанных антигенов в сочетании с некоторыми методами окраски материала облегчает диагностику аспирации и эмболии околоплодными водами и повышает точность исследования.

Но наибольший интерес представляет присутствующее в публикации короткое описание случаев аспирации околоплодными водами. Авторы отмечают, что аспирация околоплодными водами нечастое, однако, угрожающее жизни осложнение, развивающееся у некоторых новорожденных, перенесших внутриутробный дистресс. Аспирация околоплодными водами характеризуется дыхательными нарушениями у новорожденного, которые характеризуются развитием асфиксии, аноксии и ацидоза. Из 148 ретроспективных наблюдений в 80 – имела место аспирация амниотической жидкости, и в оставшихся 68 – таковая отсутствовала. При аспирации околоплодных вод средняя масса тела при рождении составила 3,17±0,60 кг в сравнении с 2,81±0,75 кг при отсутствии аспирации (р=0,004), а гестационный возраст, соответственно, 39,80±2,22 и 37,69±2,97 недель (р=0,037). Заслуживает внимание тот факт, что среди наблюдений с аспирацией околоплодными водами количество недоношенных новорожденных оказалось статистически значимо более низким – 9 из 80 (11,2%) и 14 из 68 (20,6%) (р=0,043). Соотношение плодов мужского и женского пола оказалось сопоставимым в обеих группах, соответственно, 45/35 (56,3% и 43,7%) и 43/25 (63,2% и 36,8%) (р=0,388). Статистически значимым оказалось количество мертворождений при наличии установленной впоследствии аспирации околоплодными водами — 39 (48,8%) и 17 (25,0%) (р=0,004). В случае живорождения дети с аспирацией околоплодными водами жили существенно меньше родившихся без аспирации, соответственно, 1,14±1,32 и 4,19±5,80 дней (р=0,001). Однако, количество аномалий развития оказалось статистически значимо более распространены среди родившихся без аспирации околоплодными водами – 4 и 17 (5,0% и 25,0%) (р=0,001). Частота абдоминального родоразрешения оказалась сопоставимой в обеих группах (23 и 17 случаев или 31,1% и 28,8%; р=0,777).

Безусловно приведенные в публикации клинические сведения представляют для специалистов определенный интерес, вероятно в большей степени, чем собственно оцениваемая методика гистохимического исследования. Но в обсуждении полученных результатов авторы ссылаются на публикации, посвященные мекониальной аспирации, при этом очень аккуратно производится сравнение оригинальных результатов с работами, где описывается именно мекониальная аспирация. В своей публикации исследователи не выделяют аспирацию светлыми и мекониальными околоплодными водами, в связи с чем приведенная работа в свете рассматриваемой проблемы имеет лишь ограниченный интерес. Впрочем, в предыдущем мини-обзоре китайские специалисты также указали достаточно большое количество наблюдений аспирации околоплодными водами, не указывая при этом особенности клинической картины, как и без упоминания о критериях диагноза аспирации околоплодными водами.

Подводя некоторые итоги, можно сделать вывод о том, что аспирация околоплодных вод может быть фатально опасным осложнением в первые часы и/или сутки жизни, однако, в специальной литературе отсутствуют указания на какие-либо четкие клинико-диагностические критерии. В предыдущем мини-обзоре указывалось, что итальянские специалисты [7] отметили некоторые клинические особенности аспирации околоплодными водами, однако, они приводят в своей публикации только лишь описание единственного наблюдения, на основании которого делают выводы о специфичности некоторых симптомов. Специалисты в области судебной медицины и патоморфологи также не приводят описания каких-либо характерных клинических симптомов. Специалисты из Китая описывают случаи аспирации околоплодными водами, но при этом в обсуждении полученных результатов сопоставляют свои результаты с публикациями, посвященными мекониальной аспирации.

Наибольшее впечатление производит работа немецких специалистов [4], однако, она, в большей степени, посвящена патоморфологическим особенностям аспирации околоплодными водами и ограничена общим клинико-морфологическими параллелями. Тем не менее, авторы обнаружили достаточно высокую распространенность данного состояния и предположили возможные механизмы развития повреждения легкого.

На основании проанализированных в обоих обзорах публикаций можно заключить, что аспирация околоплодных вод встречается сравнительно нередко, но в подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно, либо с минимальными дыхательными нарушениями. Однако, в ряде ситуаций, посредством реализации указанных выше механизмов, аспирация околоплодными водами может представлять собой фатально опасное состояние, особенно в первые часы (или сутки?) жизни, а также может быть случайной находкой при гибели ребенка вследствие синдрома внезапной смерти. Весьма вероятно, что аспирация околоплодными водами, причиной которой является пренатальная или  интранатальная гипоксия, диагностируется существенно реже по причине отсутствия четких и специфичных клинико-инструментальных и лабораторных критериев.

Подводя итоги, остается надеяться, что представленная информация будет представлять для специалистов определенный интерес. Очередной мини-обзор целесообразно посвятить особенностям образования легочной жидкости, околоплодных вод и процессам их обмена.

 

 

1. Jose J.H., Schreiner R.L., Lemons J.A., Gresham E.L., Mirkin L.D., Siddiqui A., Cohen M.  The effect of amniotic fluid aspiration on pulmonary function in the adult and newborn rabbit. Pediatric Research. 1983. 17:976-981.

2. Ikeda N., Yamakawa M., Imai Y., Suzuki T.  Sudden infant death from atelectasis due to amniotic fluid aspiration.  Am J Forensic Med Pathol. 1989. 10:340-343.

3. Althoff H., Cremer U.  Arztrechtliche und morphologische aspekte einer todlichen fruchtwasseraspiration.  Z Rechtsmed.  1989. 102:11-23.

4. Fracasso T., Karger B., Vennemann M., Bajanowski T., Golla-Schindler U.M., Pfeiffer H.  Amniotic fluid aspiration in cases of SIDS.  Int J Legal Med. 2010. 124:113-117.

5. Dressler J., Schmidt U., Hanisch U., Demmler G., Riehn A., Pollak S.  Neonatal freshwater drowning after birth in the bathroom,  Am J Forensic Med Pathol. 2011. 32:119-123.

6. Wang J., Lai Q., Pan H., Sun D., Yu C., Zhang W., Chen J., Ma L., Li L., Zhou R.  Evaluation of specific marker CK13 and CK10/13 combined with APM staining for the diagnosis of amniotic fluid embolism and aspiration.  Forensic Sci Int.  2014. 238:108-112.

7. De Cunto A., Paviotti G., Demarini S.  Neonatal aspiration: Not just meconium.  J Neonatal Perinatal Med, 2013, 6:355-357.

Яндекс.Метрика Rambler's Top100
Все авторские материалы, опубликованные на сайте, принадлежат владельцу сайта.
Иные материалы снабжены ссылками на источник. Запрещено использовать полностью или частично материалы сайта в бумажной прессе без согласования с автором.
Веб-сайты, желающие воспользоваться материалами, могут делать это, при указании источника со ссылкой на сайт автора