Институт последипломного образования
Телефон:
Ближайший семинар

Семинар "Неонатальная кардиология". Практический и теоретический курсы. Эхокардиография в неонатологии 17 - 19 апреля, Неонатальная кардиология 20 - 22 апреля. Курс рассчитан на 36 часов.

ПЦКОКБ

 

Новости
16.04.18
В апреле ожидаются новые лекции посредством вебинаров, ждем ваших подключений!
28.01.18
В пятницу, 26 января 2018 года прошло видеоселекторное совещание, посвященное открытой реанимации, а именно возможности пребывания родственников в отделениях реанимации. Совещание проводился МЗРФ, вела его Начальник отдела родовспоможения и детства, проф. Байбарина Е.Н. Мы представляли презентацию работы своего отделения.
23.01.18

Конец января – горячая пора для медицинских работников: это период сдачи отчетов о работе своих подразделений, отделов, медицинских организаций в целом. Это период передачи информации в вышестоящие инстанции, на основании которого нам потом с высоких трибун расскажут о наших успехах...

21.01.18
Какая доказательная база для использования мефипрестона для индукции в роды???  Влияние на плод?  Как сочетается с грудным вскармливанием и больницы доброжелательные к ребёнку???? Ответ на эти и ряд других вопросов можно будет найти в статье Н.Ю. Карпова
15.12.17
В новом разделе "Акушерство для неонатологов" представлен обзор статей по теме "Аспирация околоплодными водами"
Разнообразный и богатый опыт
Значимость этих проблем
banner

Обзоры статей

Аспирация первородной смазки – фатально опасное состояние

Аспирация первородной смазки – фатально опасное состояние

Н.Ю. Карпов

 

После того, как был подготовлен второй мини-обзор по проблеме аспирации околоплодных вод, внимание привлекли еще несколько публикаций, обзор которых приведен ниже.

Первый из них – Судебно-медицинская патология  младенческого и детского возраста [1] Один из разделов руководства посвящен судебно-медицинскому исследованию при антенатальной, интранатальной и неонатальной смертности.

Информация, которая представляет интерес по вопросу аспирации околоплодных вод:

При интранатальной гибели плода, что есть подозрение, что причиной является асфиксия в родах, необходима оценка признаков интранатального стресса.

Одним из таких признаков является аспирация ороговевающих клеток кожи и фрагментов первородной смазки. В свою очередь, первородная смазка представляет собой белково-липидную биологическую пленку, образуемую плодом в третьем триместре беременности. Первородная смазка во время внутриутробного развития и после рождения выполняет многочисленные функции, в частности, участвует в терморегуляции, защищает от микроорганизмов, обладает антиоксидантным действием, увлажняет кожу, и способствует заживлению ран, а также содержит корнеоциты (ороговевшие клетки кожи), связанные жировой основой. Дистресс плода рефлекторно стимулирует дыхание еще внутриутробно. При гистологическом исследовании в нижних дыхательных путях определяются сладжи из плоских слущенных ороговевающих клеток и компоненты первородной смазки, в частности, муцин и жир. Подобный вариант аспирации иногда может быть столь массивным, что приводит к развитию «синдрома аспирации первородной смазки» и/или обструкции дыхательных путей [1].

В случае неонатальной смертности одним из морфологических признаков перенесенной интранатальной асфиксии может быть обнаружение в нижних дыхательных путях ороговевающих клеток [2].

Далее, при изучении указателя литературы к данному разделу руководства по вполне понятным причинам внимание привлекла публикация: Nishijima K. с коллегами [3].

Авторы приводят описание наблюдения аспирационного синдрома с обструкцией дыхательных путей первородной смазкой. У первобеременной пациентки, 23-лет, беременность протекала без каких-либо осложнений, за исключением того, что при ультразвуковом исследовании были обнаружены гиперэхогенные включения в околоплодных водах. При полном открытии маточного зева излились околоплодные воды с фрагментами первородной смазки диаметром от 1 до 12 мм. При этом во время родов не было установлено каких-либо изменений сердечной деятельности плода. Новорожденный мальчик был оценен по шкале Apgar 4/1 баллов. Ротовая полость оказалась заполнена фрагментами первородной смазки, а при санации ротоглотки и трахеи также было удалено большое количество той же первородной смазки. Новорожденный умер в возрасте двух часов жизни с клиникой прогрессирующей дыхательной недостаточности. При аутопсии большинство бронхов и бронхиол оказалось заполненными первородной смазкой и жидкостью, внешне напоминающей молоко. Тело новорожденного было покрыто как пленкой толстым слоем первородной смазки. Примечательно, что при аутопсии не установлено каких-либо признаков врожденных заболеваний кожи, нарушений формирования кожи или переношенности. В анамнезе отсутствовали указания на перенесенные пациенткой инфекционные заболевания во время беременности. По своей сути описанная картина представляет собой вариант аспирации околоплодных вод.

В процессе обсуждения японские специалисты предлагают проводить полноценную санацию дыхательных путей еще до рождения плечевого пояса новорожденного и до его первого вдоха при родоразрешении, причем, по их мнению, наиважнейшей причиной развития данного состояния следует считать вдыхание плодом  вод еще во внутриутробном периоде, т.е. аспирацией в том числе первородной смазки в легкие еще до рождения. Соответственно, предупреждение асфиксии плода – это профилактика синдрома аспирации первородной смазки (водами, которые содержат большое количество первородной смазки).

Представляет интерес тот факт, что гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах, обнаруженная при пренатальном ультразвуковом исследовании, представляла собой не что иное, как большое количество первородной смазки. Однако, не у всех плодов/новорожденных с присутствием в водах развивается аспирационный синжром, тем более фатальный. Авторы считают, что при оказании помощи таким новорожденным могут оказаться эффективными высокочастотная ИВЛ, ингаляции оксида азота и ЭКМО.

Японские специалисты отметили в своей публикации, что приведенное ими наблюдение является вторым описанием в мировой литературе. Первое описание подобного феномена было выполнено специалистами из Эр-Рияда [4] более 30 лет назад. Как представляется, данное описание до настоящего времени представляет интерес не только в историческом, но и клиническом аспекте.

Живой доношенный мальчик родился при сроке беременности 41 – 42 недели. Возраст мамы 30 лет (беременность – 2, роды – 1). Беременность протекала без осложнений. В родах за час до рождения плода с целью обезболивания вводились центральные анальгетики, при этом по данным мониторинга сердечной деятельности плода отмечены признаки дистресса плода. Околоплодные воды излились за 1,5 часа до завершения родов оперативным вагинальным путем – наложением акушерских щипцов. Околоплодные воды характеризовались неприятным запахом и содержали включения – хлопья желтого цвета, но без примеси мекония. Масса тела 3660 г, длина 52 см. Оценка по Аpgar 2/7 баллов. До первого вдоха под контролем прямой ларингоскопии через санационный катетер была удалена желтого цвета первородная смазка. Одновременно в пупочную вену был введен налоксон в течение первой минуты жизни. Произведена интубация и санация дыхательных путей, начата искусственная вентиляция легких, однако, эндотрахеальная трубка быстро блокировалась первородной смазкой. После того, ка нарушилась проходимость четвертой эндотрахеальной трубки, новорожденный был экстубирован и помещен в палатку с подачей 90% кислорода. Частоты дыхания составляла 100 в минуту, при этом кожные покровы оставались розовыми только при подаче 90% кислорода. Тело новорожденного было покрыто толстым слоем желтых хлопьев  первородной смазки, которая достаточно легко отставала от кожных покровов. Эвакуированный из дыхательных путей был полностью идентичен первородной смазке, покрывавшей тело ребенка.

Исследователи отметили, что обнаруженные при рентгенографии легких симметричные изменения напоминали мекониальную аспирацию. Проводилось лечение – кислородотерапия в течение 7 суток, физиолечение, постуральный дренаж, регулярная санация носоглотки. На 11-е сутки жизни ребенок выписан домой с нормальной рентгенологической картиной органов грудной полости. При катамнестическом наблюдении в возрасте 22 месяцев жизни не обнаружено каких-либо отклонений в развитии ребенка.

В обсуждении наблюдения специалисты отмечают, что причиной аспирации, в данном случае фрагментов первородной смазки, является появление активного вдоха в ответ на гипоксию плода. Несмотря на наличие обратного направления оттока легочной жидкости. Кроме того, авторы указывают, что аспирация околоплодных вод вместе с фрагментами первородной смазки привела к развитию дыхательных нарушений и формированию рентгенологических изменений, которые характерны для аспирации вообще, но неспецифичны в отношении характера аспирированного материала. Подобные рентгенологические изменения могут быть следствием аспирации крови, слизи либо любого другого материала, приводящего к обструкции бронхов, а также может наблюдаться при пневмонии.

Наконец, очередное описание наблюдения аспирации первородной смазки было опубликовано в начале уходящего года специалистами из Тайланда [5].

Новорожденный мальчик родился путем кесарева сечения при сроке беременности 39 недель. Показанием к оперативному родоразрешению послужило наличие тазового предлежания и признаки внутриутробного дистресса плода. Беременность у мамы протекала без осложнений. Масса тела при рождении 2680 граммов. Оценка по Apgar 2/2 балла. Околоплодные воды внешне выглядели прозрачными и не содержали примеси мекония или хлопьев первородной смазки, однако, было отмечено необычно большое количество первородной смазки на коже новорожденного. Вследствие наличия цианоза и хрипов ребенок был интубирован в кратчайшее время после рождения и переведен в ОРИТН. В процессе интубации большое количество первородной смазки было обнаружено в полсти рта, а затем  отмечено и в просвете эндотрахеальной трубки. Начата искусственная вентиляция легких. Вследствие наличия ацидоза (рН – 6,9), начата лечебная гипотермия с понижением центральной температуры до 34°С. Вследствие наличия субклинических судорог, установленных на основании патологических результатов электроэнцефалографии, начато лечение фенобарбиталом. Стартовая схема антибактериальной терапии – ампициллин + гентамицин. На рентгенограмме органов грудной клетки в обоих легких обнаружены сетчато-узловатые инфильтративные изменения. В возрасте 1 часа жизни было отмечено утяжеление гипоксии, при этом отмутмтвовали различия в показателях предпротоковом и постпротоковом насыщении крови кислородом (соответственно, 74% и 71%). Ребенок был переведен на высокочастотную вентиляцию легких. При эхокардиографии, выполненной в возрасте 4 часов жизни, подтверждено формирование персистирующей легочной гипертензии (умеренно выраженная регургитация через трехстворчатый клапан с градиентом давления 47 мм рт.ст., двунаправленный кровоток через овальное окно и функционирующий артериальный проток, отсутствие признаков синего порока сердца). Начато лечение оксидом азота, инотропная поддержка последовательно дофамином, добутамином и  адреналином. С целью лечения легочной гипертензии назначен силденафил перорально. Однако, несмотря на проводимое лечение, ребенок умер в возрасте 26 часов жизни вследствие тяжелой легочной гипертензии.

По результатам аутопсии и последующего гистологического исследования установлено наличие диффузных кровоизлияний в просвет альвеол в сочетании с большим количеством ороговевающих слущенных клеток кожи и кератина, которые полностью обтурировали просветы бронхов и альвеол. Кроме того, была обнаружена гиперплазия гладких мышечных клеток долевых ветвей легочных артерий. Фрагментов мекония в просвете бронхов и/или альвеол не обнаружено.

В обсуждении авторы отмечают, что аспирация околоплодных вод с фрагментами первородной смазки может быть причиной фатального осложнения – формирования персистирующей легочной гипертензии у новорожденного.

Таким образом, аспирация околоплодных вод, а именно, как вариант – аспирация с водами взвешенной в них первородной смазки, представляет собой весьма небезопасное состояние. Необходимо также отметить, что в последней из указанных публикаций авторы акцентируют внимание на том, что в мировой англоязычной литературе существует всего три публикации относительно фатально опасной аспирации водами с первородной смазкой.

Безусловно, на основании трех наблюдений не следует делать какие-либо кардинальные выводы, однако, из трех новорожденных выжил только один.

Далее, следует отметить, что все новорожденные, описанные в данных публикациях, — мужского пола, причем все родоразрешенны различными способами: самопроизвольные роды, оперативные влагалищные роды и оперативное абдоминальное родоразрешение. Авторы, не претендуя на исключительность, проводят некоторые параллели, предлагают эффективные, на их взгляд, способы терапии.

С акушерских позиций представляет интерес описанное японскими специалистами изменение характера околоплодных вод – появление гиперэхогенных включений (взвеси) накануне родов, что было единственной особенностью течения беременности, установленной с помощью ультразвукового исследования. Этот факт представляет особый интерес, так как подобные эхографические изменения нередко трактуются как проявление внутриматочной инфекции. Если посмотреть многочисленные информационные интернет-сайты, а также некоторые отечественные публикации, то, в подавляющем большинстве  указывается, что гиперэхогенные воды (или гиперэхогенная взвесь в водах) в конце беременности появляется вследствие присутствия в водах первородной смазки. Но при этом отмечается, что это могут быть проявление внутриматочной инфекции. Одновременно указывается, что внутриматочная инфекция не имеет характерных эхографических признаков (при этом беременным назначается агрессивное лечение).  В тоже время, японские специалисты предлагают использовать данный эхографический симптом, как фактор риска по возникновению аспирации и даже обсуждают вопрос перевода таких беременных на родоразрешение в учреждение более высокого уровня оказания помощи новорожденным. 

Ниже приведены данные нескольких опубликованных в специальной литературе исследований:

 

 Источник

Меконий +

Первородная смазка +

Чистые воды

Всего

Nishijima K.б et al. [3]

1

1

Sherer D.M., et al. [6]

2

18

20

Brown D. L., et al. [7]

1

18

19

Petrikovsky B., et al. [8]

1

12

6

19

Malinowsky W. [9]*

1

4

4

9

Всего, n (%)

5 (7,3)

35 (51.5)

28 (41,2)

68 (100) 

*В исследовании под наблюдением находилось 19 пациенток с беременностью двойней, при этом гиперэхогенные воды наблюдались только лишь в амниотической полости одного из плодов. У второго из плодов эхографически воды были анэхогенными, но при этом меконий был обнаружен в 4, и первородная смазка в водах — в 6 наблюдениях, чистые околоплодные воды — в 9 наблюдениях.

 

Как видно из представленных данных, более чем в половине всех наблюдений вероятной причиной появления эхопозитивных вод была первородная смазка, а диагностическая ценность ультразвукового симптома в отношении наличия мекония в околоплодных водах невелика.

Заслуживают внимание также некоторые особенности родов и родоразрешения. В двух описанных наблюдениях были отмечены признаки дистресса плода еще до рождения плодов. Длительность безводного промежутка максимально составила 1,5 часа (в описании, приведенном японскими специалистами, околоплодные вод излились при полном открытии маточного зева, а в наблюдении, опубликованном в 2017 году, было выполнено кесарево сечение, как следует из публикации, при целом плодном пузыре). Рождение ребенка в состоянии асфиксии и наличие первородной смазки в дыхательных путях, вплоть до их обтурации, всеми специалистами трактуется как проявление перенесенного дистресса плода (что, как указано выше, было документально подтверждено в двух из трех наблюдений), вследствие чего плод делает вдох, и происходит аспирация околоплодных вод.

Принимая внимание, что при мекониальной аспирации, в подавляющем большинстве случаев при микроскопическом исследовании помимо мекония в альвеолах обнаруживаются отдельные фрагменты компонентов  амниотической жидкости [1], а также приведенное описание клинической и рентгенологической картины и их динамики у ребенка, выжившего после массивной аспирации первородной смазки, есть основания предполагать, что аспирация водами и присутствующими в них компонентами встречается существенно чаще, чем описано в литературе. Во всех трех описанных наблюдениях временной интервал от момента отхождения околоплодных вод и/или обнаружения признаков дистресса плода был относительно небольшим. По-видимому, если бы безводный промежуток увеличился еще на некоторое время, то, возможно, специалисты столкнулись бы с тяжелой мекониальной аспирацией, но и первородная смазка в дыхательных путях вызвала аналогичные мекониальной аспирации клинические и рентгенологические изменения. По-видимому, просто плоды совершили свой первый опасный вдох и родились раньше, чем отошел меконий.

 

 

1. Collins K.A.  Fetal, Intrapartum, and Neonatal Death. In: Forensic Pathology of Infancy and Childhood.  Eds. Collins K.A., Byard R.W.  Springer Science+Business Media New York. 2014. pp. 93-94.

2. Collins K.A.  Fetal, Intrapartum, and Neonatal Death. In: Forensic Pathology of Infancy and Childhood.  Eds. Collins K.A., Byard R.W.  Springer Science+Business Media New York. 2014. p. 100.

3. Nishijima K., Shukunami K., Inoue S., Kotsuji F.  Management for Neonatal Aspiration Syndrome Caused by Vernix caseosa.  Fetal Diagn Ther. 2005. 20:194-196.

4. Ohlsson A., Cumming W.A., Najjar H.  Neonatal aspiration syndrome due to vernix caseosa. Pediatr Radiol. 1985. 15:193-195.

5. Nakwan N., Kamolvisit W., Napapongsuria C., Chaiwiriyawong P., Charoenlap C.  Fatal Vernix Caseosa Aspiration Associated With Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn.  Pediatr Develop Pathol. 2017. 20:168-171.

6. Sherer D.M., Abramowicz J.S., Smith S.A., Woods J.R.   Sonographically Homogeneous Echogenic Amniotic Fluid in Detecting Meconium-Stained Amniotic Fluid.  Obstet Gynecol, 1991. 78:819-822.

7. Brown D.L., Polger M., Clark P.K., Bromley B.S., Douibilet P.M.  Very Echogenic Amniotic Fluid: Ultrasonography-Amniocentesis Correlation.  J Ultrasound Med. 1994. 13:95-97.

8. Petrikovsky B., Schneider E.P., Gross B.  Clinical Significance of Echogenic Amniotic Fluid.  J Clin Ultrasound. 1998. 26:191-193.

9. Malinowsky W.  Kliniczne znaczenie echogennego plynu owodniowego w ciazy donoszonej.  Ginecol Pol. 2002. 73:120-123.

Вернуться к списку статей

Яндекс.Метрика Rambler's Top100
Все авторские материалы, опубликованные на сайте, принадлежат владельцу сайта.
Иные материалы снабжены ссылками на источник. Запрещено использовать полностью или частично материалы сайта в бумажной прессе без согласования с автором.
Веб-сайты, желающие воспользоваться материалами, могут делать это, при указании источника со ссылкой на сайт автора