Институт последипломного образования
Телефон:
Ближайший семинар

Сертификационный цикл усовершенствования врачей неонатологов и анестезиологов-реаниматологов 144 часа. 06 - 16 октября 2018 года, Калуга. Регистрация уже идет!

2-0

 

 
 
Новости
15.04.18
В апреле ожидаются новые лекции посредством вебинаров, ждем ваших подключений!
28.01.18
В пятницу, 26 января 2018 года прошло видеоселекторное совещание, посвященное открытой реанимации, а именно возможности пребывания родственников в отделениях реанимации. Совещание проводился МЗРФ, вела его Начальник отдела родовспоможения и детства, проф. Байбарина Е.Н. Мы представляли презентацию работы своего отделения.
23.01.18

Конец января – горячая пора для медицинских работников: это период сдачи отчетов о работе своих подразделений, отделов, медицинских организаций в целом. Это период передачи информации в вышестоящие инстанции, на основании которого нам потом с высоких трибун расскажут о наших успехах...

20.01.18
Какая доказательная база для использования мефипрестона для индукции в роды???  Влияние на плод?  Как сочетается с грудным вскармливанием и больницы доброжелательные к ребёнку???? Ответ на эти и ряд других вопросов можно будет найти в статье Н.Ю. Карпова
15.12.17
В новом разделе "Акушерство для неонатологов" представлен обзор статей по теме "Аспирация околоплодными водами"
Разнообразный и богатый опыт
Значимость этих проблем
banner

Обзоры статей

Оправдана ли индукция родов ранее полных 41 недель беременности в определенных группах пациенток?

Оправдана ли индукция родов ранее полных 41 недель беременности в определенных группах пациенток?

Объективно установлены некоторые факты, в частности, то, что при доношенной беременности (в период с 37 недель + 0 дней до 41 недели + 6 дней) у 33% – 36% пациенток роды наступают при сроке беременности ~ 40 недель + 3 дня — 40 недель + 5 дней. Таким образом, вполне логично, что в 40 недель беременности, т.е. по достижению предполагаемого срока родов, нет повода предпринимать какие-либо действия, направленные на подготовку шейки матки к родам и/или родоразрешение до полных 41 недель беременности. Естественно, это положение приемлемо только в случае неосложненной беременности, когда присутствует достаточная уверенность, что с мамой и/или плодом/новорожденным не произойдет каких-либо инцидентов. Такая консервативно-выжидательная тактика установлена также Порядком оказания медицинской помощи (Приказ МЗ РФ от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»), где в Приложении 5 в разделе «Переношенная беременность», указано следующее: «Индукция родов после уточнения сроков беременности (предпочтительно не ранее 41 недели)». После 41 недели увеличивается риск развития как акушерских, и особенно неонатальных осложнений (аспирация мекония, дыхательные нарушения, родовая травма, макросомия плода, гипогликемия при абдоминальном родоразрешении и пр.) (ссылки на наиболее первые опубликованные обзоры иностранных исследований на русском языке: http://www.medmir.com/content/view/2387/57/; http://www.medmir.com/content/view/2413/57/).

Определенный интерес в данной связи представляет исследование, опубликованное 14 ноября 2017 года (полный текст статьи можно посмотреть по ссылке: http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1002425, в том числе, можно перейти на PDF формат данной статьи; кроме того обзор данной статьи и комментарии специалистов можно посмотреть на англоязычном сайте непрерывного медицинского образования, перейдя по ссылке: https://www.medscape.com/viewarticle/888598 [требуется регистрация, регистрация бесплатная, зарегистрированные пользователи получают новости по выбранной специальности бесплатно]).

Британские специалисты (Hannah E. Knight с соавторами) на основании данных госпитальной статистики в период с 2009 по 2014 годы исследовали взаимосвязь между индукцией родов при сроке беременности 39 недель или более и риском перинатальной смертности у первородящих в возрасте 35 лет и более. Исследователи сравнивали результаты при индукции родов при сроках беременности 39, 40 или 41 неделя или пролонгированием беременности вплоть до самостоятельного развития родовой деятельности, индукции родов либо абдоминального родоразрешения при более позднем сроке беременности.

В Великобритании индукция родов обычно не выполняется ранее 41 – 42 недели беременности, однако, существуют некоторые факты, свидетельствующие, что родовозбуждение в 40 недель беременности может быть более безопасным для матери.

Из 77327 пациенток, возраст которых на момент родоразрешения составил от 35 до 50 лет, практически у каждой третьей (25583 или 33,1%) была выполнена индукция родов. В сравнении с консервативно-выжидательной тактикой, родовозбуждение по достижению гестационного возраста 40 недель сочеталось с более низкой перинатальной смертностью при пребывании в стационаре (0,08% и 0,26%; корригированное отношение рисков [кОР] 0,33; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,13 — 0,50; р=0,015) и синдрома мекониальной аспирации (0,44% и 0,86%; кОР 0,52; 95%ДИ 0,35 — 0,78; р=0,002). С другой стороны, родовозбуждение при сроке беременности 40 недель сочеталось с незначительным, но статистически значимым увеличением частоты оперативных влагалищных родов – на 6% (кОР 1,06; 95%ДИ 1,01 — 1,11; р=0,020), и на 5% - частоты экстренного абдоминального родоразрешения (кОР 1,05; 95%ДИ 1,01 — 1,09; р=0,019). Необходимое число пациенток, которым необходимо выполнить родовозбуждение в 40 недель беременности для предотвращения 1 случая перинатальной смертности, составило 562 наблюдения (95%ДИ 366 — 1210).

Выжидательная тактика ведения с индукцией родов при сроке 41 неделя  сочеталось с незначительным, но статистически значимым снижением вероятности экстренного кесарева сечения (кОР 0,94; 95%ДИ 0,90 — 0,97) в сравнении с пролонгированием косервативно-выжидательной тактики. В частоте тяжелого травматизма мягких тканей родовых путей статистически значимых различий не обнаружено в зависимости от тактики ведения.

Авторы пришли к заключению, что для беременных в возрасте не менее 35 лет родовозбуждение в 40 недель сочетается с меньшей частотой перинатальной смертности и заболеваемости. В связи с этим исследователи считают оправданным для данной группы «возрастных» первородящих изменение существующей тактики ведения и смещение сроков выполнения родовозбуждения с 41-42 недель на 40 недель, что может способствовать снижению перинатальной смертности. Однако, требуется проведение дополнительных исследований, чтобы соотнести потенциальную пользу от изменения тактики ведения с повышением затрат на проведение родовозбуждения, а также оценить удовлетворенность пациенток оказываемой помощью.

Сильная сторона проведенного исследования заключается в большом количестве наблюдений в когорте обследованных. Несмотря на большое количество наблюдений, когорта пациенток отобрана из общей популяции, а применение современных информационных технологий позволило сопоставить и проанализировать не только исходы беременности для матери, но также и для плода/новорожденного, причем не только смертность, но и заболеваемость, и кроме того —  идентифицировать эпизоды повторной госпитализации после выписки из акушерского отделения.

С другой стороны, слабыми местами исследования следует признать описательный характер исследования (отсутствие какого-либо медицинского вмешательства), относительно неточный расчет срока беременности (срок беременности указывался в неделях, но ни в «неделях + дни»). Кроме того, не исключается, что сведения о проведении родовозбуждения просто могли быть не отражены в медицинской документации и/или электронной базе данных. Точно также в электронную базу могли быть не внесены сведения о перинатальной смертности. Кроме того, возможен недоучет некоторых факторов, которые могли оказать свое влияние на результаты исследования.

В заключение авторы подчеркивают, что среди первородящих пациенток в возрастной группе 35 лет и старше родовозбуждение по достижению полных 40 недель беременности сочетается с более низкой частотой перинатальной смертности и заболеваемости. Соответственно, смешение сроков родовозбуждения с 41-42 недель в соответствии с действующими рекомендациями на срок доношенной беременности – 40 недель, по-видимому, может снизить общие показатели перинатальной смертности, но только в указанной возрастной группе. Однако следует упомянуть и вероятные недостатки при изменении существующей тактики ведения, а именно, возможное значительное увеличение частоты родовозбуждения, прогнозируемое увеличение величины материальных затрат, а также необходимость оценки удовлетворенности пациенток медицинской помощью.

Комментарии: Безусловно, что в каждом учреждении присутствуют свои стереотипы ведения беременности, подготовки к родам, родоразрешения, изменить которые, порой, чрезвычайно сложно. Тем не менее, если метод или его модификация способствуют снижению перинатальной заболеваемости или смертности, по меньшей мере, они заслуживают пристального к себе внимания.

Применительно к отечественной действительности, отсутствуют описания наблюдений такого количества первородящих в возрасте 35 лет и старше, по-видимому, как в абсолютных, так и в относительных числах представляется меньшим, чем в Соединенном Королевстве (77327 за пятилетний период или около 15,5 тысяч ежегодно). В повседневной практике все более часто приходится сталкиваться с тем, особенно в течение последних 10 – 12 лет, что каждая четвертая, а то и каждая третья роженица в возрасте 35 лет или более, но из них только лишь каждая третья – каждая четвертая — первородящая. Это можно объяснить тем, что в экономически развитых странах чрезвычайно широко используются вспомогательные репродуктивные технологии, и пациентки пытаются реализовать свою репродуктивную функцию в более позднем возрасте, добившись при этом определенного социального положения, но одновременно «накопив» большее количество различной экстагенитальной патологии.

Вернемся к тому, что исследование представляет собой интерес, помимо основных выводов, также и контингентом пациенток. 15,5 тысяч ежегодно – это примерное общее количество родов в год в некоторых регионах Европейской части РФ, но только в публикации отобраны первородящие старше 35 лет. В полном тексте статьи приводятся данные о количестве исключенных по тем или иными причинам пациенток из исследования:

- 13844 – по причине неправильного положения или предлежания плода

- 2146 – наличие сопутствующей патологии (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания легких, болезни почек, гипертензивные нарушения, сахарный диабет)

- 1321 – предлежание или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

- 50761 – данные из 56 медицинских учреждений, в которых сведения представлены некачественно

- 11757 – сведения из 86 медицинских учреждений, которые прошли отбор на основании оценки качества представленных данных, однако сведения были указаны неполностью – отсутствовали данные о начале родов, гестационном возрасте на момент родоразрешения, результате родов и массе тела плода при рождении

- 4 – случаи перинатальной смертности вследствие врожденных аномалий развития.

Если сложить 77327 наблюдений и исключенные наблюдения, то всего получится 157160 за 5 лет или 31432 ежегодно первородящих пациенток, которые доходили до срока беременности 39 недель, возраст которых на момент родоразрешения составил 35 лет и более.

Но именно пациентки данной возрастной группы относятся к категории повышенного риска по развитию осложнений беременности, в частности, гестационного сахарного диабета, предлежания плаценты, а также осложнений родов и послеродового периода — послеродовых кровотечений, различных вмешательств во время родов/родоразрешения. Но еще примечательно, что риск мертворождений вообще выше среди пациенток, возраст которых составляет 35 и более лет, а среди них – еще выше среди первородящих. При этом в случае индуцированных родов перинатальная смертность составила 0,7‰ – 0,8‰, то при выжидательной тактике она составляла от 2,2‰ при сроке 39 недель до максимальной 3,0‰ при сроке беременности 41 неделя.

Примечательно также, что за вычетом случаев планового кесарева сечения и индукции родов, самостоятельно роды начались на 41-й неделе беременности у 38,1% пациенток (20228 из 53126), что несколько выше указанных ранее 33% – 36%.

Вернуться к списку статей

Яндекс.Метрика Rambler's Top100
Все авторские материалы, опубликованные на сайте, принадлежат владельцу сайта.
Иные материалы снабжены ссылками на источник. Запрещено использовать полностью или частично материалы сайта в бумажной прессе без согласования с автором.
Веб-сайты, желающие воспользоваться материалами, могут делать это, при указании источника со ссылкой на сайт автора