Институт последипломного образования
Телефон:
Ближайший семинар

Дорогие коллеги!

Семинар, посвященный юридическим, психологическим и патоморфологическим аспектам в работе с новорожденными для врачей неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, педиатров планируется 08 - 10 декабря в Москве.

КОСМОС

Уважаемые коллеги, насколько Вам актуальная информация о непрерывном медицинском образовании (НМО)?
Очень актуальна, я ничего про это не знаю
Актуальна, однако я сам могу разобраться
Пока не актуальна, до моего вступления в эру НМО еще далеко
Мне это не интересно
Затрудняюсь ответить
Другой вариант ответа?
Новости
04.12.17
Специально для неонатологов - акушерство в доступной форме!
05.06.17

Всё наше медицинское сообщество взбудоражил ответ, пришедший из Минздрава России на запрос некоего ООО «ЭКСПРОМЕД» о том, является ли непрерывное медицинское образование обязательным...

30.05.17

На нашем сайте на страничке юриста опубликована юбилейная 10 статья, посвященная врачебной тайне. В последнее время словосочетание «врачебная тайна» у всех на слуху. И вроде почти каждый медицинский работник (не путаем понятия «медицинский работник» и «врач»!) знает, что такое врачебная тайна и что бывает, если ее разгласить.

24.05.17
Открыта регистрация участников второго Неонатального форума в Северо-кавказском федеральном округе. Участие бесплатное. Все зарегистрированные участники имеют возможность получить шесть зачетных единиц трудоемкости (ЗЕТ) в свое портфолио в программе НМО. Предлагаются интересные лекции, мастер-классы, круглые столы.
26.03.17

Всего в опросе приняло участие 96 человек, из них неонатологов 33 человек, анестезиологов-реаниматологов – 37 врачей. В анкетировании также приняли участие у заместитель главного врача по детству, 13 заведующих неонатальными отделениями, 7 врачей-акушеров-гинекологов, 5 медицинских сестер. В опросе приняли участие специалисты из 8 регионов: Москва, Московская область, Калуга , Санкт-Петербург, Томск, Курск, Волгоград, без указания места жительства (5 человек).

Разнообразный и богатый опыт
Значимость этих проблем
banner

Проводить ли реанимацию в родзале новорожденным без сердца?

АНАЛИЗ ЗАПОЛНЕННЫХ АНКЕТ

А.Л. Карпова

Всего в опросе приняло участие 96 человек, из них неонатологов 33 человек, анестезиологов-реаниматологов – 37 врачей. В анкетировании также приняли участие у заместитель главного врача по детству, 13 заведующих неонатальными отделениями, 7 врачей-акушеров-гинекологов, 5 медицинских сестер. Средний возраст респондентов составил 38,7 лет, средний стаж работы в неонатологии - 13,4 года. В опросе приняли участие специалисты из 8 регионов: Москва (30 человек), Московская область (16 человек), Калуга (37 человек), СПб (2 человека), Томск (2 человека), Курск (2 человека), Волгоград (2 человека), не указано место жительства (5 человек).

Среди ответивших основная масса врачей работает в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных (48 человек) и в отделениях новорожденных (29 человек). Половина респондентов работает в медицинских организациях II (20 человек) и III (25 человек) группы оказания перинатальной помощи. Специалистов I группы было всего 10 человек. Каждый второй ответивший не указал группу, к которой относится его медицинская организация.

Чаще врачам (56 человек - 58,9%), принявшим участие в опросе, приходилось проводить реанимационные мероприятия в родильном зале при отсутствии критериев живорождения. Каждый второй респондент (53 человека – 56,3%) указал на то, что либо самому, либо его коллегам приходилось сталкиваться с ситуациями, когда у мертворожденных при проведении патологоанатомического исследования обнаруживалось наличие воздуха в легких. При этом одна половина опрошенных (37 человек - 45,1%) в случае проведения реанимационных мероприятий при отсутствии критериев живорождения и обнаружении воздуха в легких обосновывала свои действия в медицинской документации, как следствие сомнений в том, что ребенок мертворожденный. Гораздо реже в истории болезни указывали на проведение учебных мероприятий (5 человек - 6,1%). Другая половина опрошенных либо не писали ничего в истории болезни (17 человек - 20,2%), либо сослались на то, что затрудняются дать ответ на этот вопрос (23 человека - 27,4%).

            На вопрос: «Согласны ли Вы с тем, что необходимо в родильном зале ввести комплекс мероприятий, который будет проводиться родившимся без признаков живорождения, но и без признаков мацерации и аутолиза?» положительно ответило 59 (62,7%) человек из 94 респондентов, отрицательно - 20 (21,2%) опрошенных. В комментариях респонденты указали на то, что если вероятность вернуть к жизни новорожденных без критериев живорождения, но и без признаков аутолиза достигает 60%, то таких детей надо реанимацию, работая по принципу: «Делай, что должен, и будь, что будет». Однако многие из тех, кто оставил комментарии, при этом склонялись к тому, чтобы в основу был положен срок гестации, что реанимировать детей без критериев живорождения со сроком гестации менее 26 недель (указывались 26, 24, 22-23 недели), не целесообразно. Один из респондентов подчеркнул необходимость в согласии родителей на проведение реанимации мертворожденному, другой указал на то, что реанимировать надо тех, у кого по КТГ до рождения было сердцебиение.

            В ответах на вопрос: «Если Вы согласны с тем, что мертворожденных без аутолиза и мацерации следует реанимировать, то есть ли необходимость во введении понятия «пробная реанимации», подразумевающего определенный комплекс мероприятий, который будет проводиться в данной ситуации?» 73 (82%) специалиста из 89 согласились с необходимостью введения такого понятия, как «пробная реанимация». При этом несколько комментариев указывали на необходимость согласования своих действий с родителями и объяснения им понятия «пробная реанимация». В ряде случаев респонденты усомнились в объективности термина, сказав о том, что ««пробная реанимация» - термин не совсем уместный, «реанимация надежды» – более этично, наверное», или добавив термин «пробный прогноз».

            На вопрос: «Если Вы согласны с тем, что мертворожденных без аутолиза и мацерации следует реанимировать, то какой именно комплекс реанимационных мероприятий необходимо проводить (вопрос допускает несколько вариантов ответов)?» ответило 85 человек. Было предложено четыре варианта ответов:

  • «Полный как у живорожденных в течение 10 минут». Этот ответ поддержали 30 (35,3%) человек.
  • «Интубировать и начинать непрямой массаж сердца сразу же после рождения, проводить реанимацию 10 минут». Позитивно ответили 33 (38,8%) человек.
  • «Только ИВЛ через маску в течение 5 минут, прекратить если ЧСС не появилась». Согласились только 11 (12,9%) человек.
  • «Затрудняюсь ответить» отметили 11 (12,9%) человек.

Получается, что специалисты больше склоняются к тому, чтобы проводить полный комплекс реанимационных мероприятий тем, кто родился без критериев живорождения, но и без признаков аутолиза, не сокращая и не упрощая его.  В одном из комментариев сделан акцент на то, что только через маску проводить ИВЛ не следует, т.к. это усугубляет и без того тяжелую гипоксемию. Один респондент возразил: «Не надо их спасать!!! это трагедия для родителей на всю жизнь!!».

            Под полным комплексом реанимационных мероприятий 56 (60,8%) из 92 ответивших на анкеты понимают проведение непрямого массажа сердца на фоне продолжающейся ИВЛ через интубационную трубку (ЭТТ) с введением всех указанных в протоколе медикаментов. Каждый третий (31 человек - 33,7%) считает, что полный комплекс реанимационных мероприятий новорожденному в родильном зале = ИВЛ через ЭТТ + непрямой массаж + первое введение адреналина внутривенно. Против введения соды в родильном зале высказалось 55 (57,3%) из 96 человек. Те, кто согласились с необходимостью ее введения, указали на то, что вводить соду надо либо после 15 минуты реанимации, либо по показаниям, либо на основании результатов исследования кислотно-щелочного равновесия.

 

Результаты интерактивного опроса специалистов перинатального профиля РФ по мертворождаемости 

А.Л. Карпова, А.В. Мостовой

          Всего в опросе приняли участие специалисты из 64 городов РФ. Наиболее активно себя проявили такие города, как Курск (12 респондентов), Москва (9 человек), СПб, Королев, Кострома и Омск (по 6 человек из каждого города).
          Всего заполнил электронную анкету 131 респондент. Из них врачей анестезиологов-реаниматологов – 56 (42,7%) человек, неонатологов – 59 (45,1%), акушеров-гинекологов – 10 (7,6%), неонатальных медицинских сестер – 5 (3,8%).
          Специалисты, отвечавшие на вопросы, преимущественно работали в родильных домах и Перинатальных центрах, единичные анкеты были заполнены сотрудниками детских поликлиник, стационаров без роддома и фельдшерско-акушерских пунктов. В родильных домах работало 73 (55,7%) опрошенных. В Перинатальных центрах – 44 (33,6%) человека, в остальных учреждениях, перечисленных выше, - 14 (10,7%) респондентов. Специалистов со стажем работы менее 10 лет было 51 (38,9%) человек, 10 – 20 лет – 44 (33,6%), более 20 лет – 33 (25,2%).
          На вопрос «Реанимация мертворожденных (мое личное отношение)» 72 (54,9%) респондента ответили, что этого лучше избежать и не начинать реанимацию детей без признаков живорождения, 52 (39,7%) – что это необходимо, 6 (4,6%) – указали другие ответы, но в большей степени склонные к проведению реанимационных мероприятий мертворожденным. Более активно против реанимации мертворожденных в родильном зале выступали неонатальные медицинские сестры.
           Из тех, кто считает необходимым реанимировать мертворожденных, 58 (44,3%) сошлись на том, что реанимировать надо всех в течение 10 минут. Один человек указал на то, что будет действовать по данной позиции так, как укажет МЗ РФ.
          В большей степени на реанимации всех подряд в течении 10 минут после рождения настаивали специалисты со стажем работы от 10 до 20 лет. Среди них основную массу составили акушеры-гинекологи. Респонденты со стажем работы более 20 лет чаще придерживались рекомендации «не начинать реанимацию».
          В отношении срока гестации, с которого следует начинать первичную реанимацию в родильном зале, каждый третий респондент ответил, что только с 25 0/7 недель (39 человек – 29,7%), каждый четвертый – с 24 0/7 недель (24 человека – 18,3%), 12 опрошенных указали на необходимость в оказании помощи всем с 23 0/7 недель. Реанимировать всех подряд с 22 0/7 недель среди заполнивших анкеты специалистов выразили желание только лишь 19 (14,5%) человек.
          При этом к подобной реанимации призывают преимущественно специалисты, работающие в родильных домах. В то время как сотрудники Перинатальных центров чаще рекомендовали не продолжать реанимацию в родильном зале в случае рождения при сроке менее 27 0/7 недель. Коллеги со стажем работы менее 10 лет более активно настаивали на оказании помощи всем подряд со сроком гестации при рождении 22 недели, в то время, как со стажем более 20 лет – только лишь с 24 0/7  недель. Реанимировать всех с 24 недель также чаще рекомендовали анестезиологи-реаниматологи, а с 26 недель – неонатологи.
            В заключении хотелось бы привести несколько выдержек из анкет, которые были указаны среди дополнительных комментариев:

·       Для улучшения исходов таких детей, нужно иметь доступное оборудование для проведения краниальной гипотермии и специалисты, умеющие пользоваться им.

·       Мы еще не готовы к таким изменениям.

·       Если нет признаков биологической смерти и показана реанимация - проводить ее, не пытаясь сначала доказать живорождение! Категорически против наличия в алгоритме дореанимационного теста на живорождение (пункт "убедиться в живорожденности" по моему мнению следует исключить из алгоритма, так же как его нет в международных рекомендациях 2010) - этот тест занимает неоправданно много времени и не является точным (Не могу этого доказать-исследований нет). Прописать же время окончания реанимации - необходимо, так, как указано  международном консенсусе.

·       Нужно дать шанс ребенку и родителям.

·       Учитывая, что сейчас имеется возможность мониторинга сердцебиения в родах, было бы логичнее на мой взгляд, определить время после остановки сердца в/утробно, по истечении которого  реанимировать не надо. Например, если с момента остановки сердцебиения (этот факт должен быть зарегистрирован на партограмме) до момента извлечения прошло не более 10 минут, то реанимировать надо.

·       Cчитаю, что реанимировать таких детей можно только в условиях учреждения 3-го уровня, где есть возможность осуществления мониторинга плода, оказания качественной помощи.

·       Мое мнение: "На основании имеющихся данных нельзя дать общие рекомендации об инициации реанимации новорожденному без признаков живорождения. Решение принимается наиболее опытным лицом в составе реанимационной бригады на основании предварительной оценки шансов на успех с учетом истории родов, данных объективного мониторинга состояния плода до рождения, наличия или отсутствия признаков биологической смерти и прочих влияющих обстоятельств, включая религиозные и этические мотивы. Принятое решение о начале, равно как и отказу от реанимации  пересмотру и обсуждению не подлежит. Реанимационные мероприятия прекращаются при отсутствии у новорожденного при рождении сердечной деятельности по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме. В этом случае в медицинской документации констатируется факт мертворождения."

·       Подавляющее большинство оживленных мертворожденных - так и не "ожили". Считаю, что крайне необходимы еще и морфологические критерии мертворождения в сочетании с картиной проведенных реанимационных мероприятий.

·       Постоянные столкновения с патологоанатомами: легкие плавают - живорожденный, если нет, то мертворожденный. А как они не будут плавать после 10 минут полномасштабной реанимации? Значит родился живой, потом умер ("благодаря неонатологу") и галка в строку ранней неонатальной смерти ???

·       Очень сложно дать однозначный ответ, но для себя я выбор сделала и провожу реанимационные мероприятия всем детям без явных признаков биологической смерти а течение 10 минут.

·       Необходимо установить точное время остановки сердца плода во время потужного периода, а это возможно только при рутинном проведения УЗИ плода в родзале. Необходимо оговорить время, прошедшее от остановки сердца плода, в пределах которого можно оказывать реанимацию. Пока это возможно только в крупных центрах, поэтому там и надо проводить дальнейшие исследования.

·       Принятие такого решения в законодательном порядке в России считаю преждевременным.

·       При кесаревом сечении, вероятно, необходимо проводить  реанимацию всем детям, у кого до операции  было зарегистрировано сердцебиение (по УЗИ).

·       Реанимировать легко, выхаживать архидорого и очень проблемно и уровень медснабжения, и менталитет наших родителей, и практически отсутствие в будущем реабилитации всем 100% выходившимся детям, но дать шанс даже 1 из 1000 надо.

·       Родители должны быть информированы о возможных последствиях и согласны на проведение реанимации в случае мертворожденности, или внезапной клинической смерти. Этот пункт должен быть заранее внесен в согласие, которое мама подписывает до родов. При отсутствии такого, реанимацию не проводить.

·       Думаю, подлежат реанимации дети без достоверных признаков смерти (мацерации, трупные пятна и др.). А по признакам живорождения невозможно судить о точном времени смерти, может он наступил только что, и если незамедлительно начать реанимацию будет положительный результат. Думаю важен правовой аспект данной проблемы.

·       Относительно ЭНМТ - мы видели хорошие исходы у детей с ГВ 24 недели. Менее этого возраста - есть и хорошие исходы, но у подавляющего большинства детей - инвалидность. Может имеет смысл при ГВ 22-24 недели учитывать мнение родителей.

·       Возможно ограничение объема реанимации при сроке менее 24 недели я бы счел уместным, но мне довелось поработать в эпоху "списания" детей когда пограничным был срок 28 недель, человеческий фактор не изменился, возвращения к этому в новом качестве не хочу.

         Таким образом, анкетирование показало, что однозначного мнения и единого подхода в отношении как реанимации мертворожденных детей, так и оказания помощи в родильном зале новорожденным со сроком гестации от 22 до 27 недель в настоящее время у специалистов перинатального профиля РФ пока не сформировалось. В целом с определенной долей условности можно сказать, что все-таки большее количество специалистов не рекомендует начинать реанимацию мертворожденных в родильном зале. Однако незначительно меньшая половины ответивших на анкету коллег сомневается и не может для себя однозначно решить, как следует поступать в данной ситуации.    

Вы также можете ознакомиться со справочными материалами по проблеме Рука указатель

Принять участие в анкетировании, если не заполняли анкету ранее. Окончательные результаты будут представлены в конце года.

голосовать Голосовать

 

 

 

Rambler's Top100
Все авторские материалы, опубликованные на сайте, принадлежат владельцу сайта.
Иные материалы снабжены ссылками на источник. Запрещено использовать полностью или частично материалы сайта в бумажной прессе без согласования с автором.
Веб-сайты, желающие воспользоваться материалами, могут делать это, при указании источника со ссылкой на сайт автора