Регистрация на семинар "Респираторная терапия в неонатологии"

Фамилия Имя Отчество:*

NB! Просьба внимательно заполнять это поле! Все документы будут оформляться на Вас на основании Вами же написанных фамилии, имени, отчества. Документы, выписанные с ошибками по вине участника семинара, повторно не оформляются!

Адрес электронной почты:*

NB! Просьба правильно указывать свой E-mail. На указанный Вами адрес электронной почты будут направлены документы, подтверждающие регистрацию.

Ваш телефон +7 (ХХХ) ХХХ ХХХХ:*

Город, населенный пункт:*

Место работы (полное название):*

Главный врач Фамилия Имя Отчество:

Адрес места работы:*

Почтовый индекс, город, улица, дом, строение, корпус

Должность:*

Стаж работы:

Кто будет оплачивать обучение?:*

Дополнительные комментарии к регистрации:

Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных:*
Согласен

Лицо, заполнившее анкету:*
Я сделал это лично
Спонсор (обязуюсь передать всю информацию)
Работодатель (обязуюсь передать всю информацию)

Количество врачей от моего учреждения: