logo
Неонатология и неонатальная реаниматология
Центр медицинского образования
fgs16
Позвонить

Традиционная ИВЛ

Что такое ИВЛ?
🔴ЧТО ТАКОЕ ИВЛ?!🔴

Сегодня Мы дадим определение  термину «ИВЛ» и найдем место этому виду терапевтического воздействия в т.н. «респираторной терапии».

Респираторная терапия - это широкий спектр терапевтических способов воздействия на органы дыхания у пациентов с ДН. Прежде всего это медикаментозное воздействие (ингаляторная  и сурфактантная терапия), О2-терапия, лечение гелием (He) и оксидом азота (NO), введение средств для наркоза (N2O, ксенон, инг. анестетики) и конечно механические способы воздействия на легкие.

Последнее принято называть «респираторной поддержкой» (Respiratory Support), которая может быть полной и частичной.

Итак, определение!.  Респираторная поддержка — это механические методы или комплекс методов, предназначенных для частичного или полного протезирования системы внешнего дыхания (желаемого уровня альвеолярной вентиляции, оксигенации и оптимизации вентиляционно-перфузионных соотношений в легких) - В.Л. Кассиль - 2004 г.

➡️ Если речь идет о тотальном замещении функции дыхания - это ИВЛ. В английской аббревиатуре - «CMV» - Control Mechanical Ventilation - «управляемая механическая вентиляция». Кстати, этими же тремя буквами специалисты называют и режим ИВЛ и способ согласования вдохов. Но об этом позже. Сейчас важно уяснить, что если  аппарат выполняет за пациента весь объем работы - это ИВЛ (или CMV).

➡️ Если же в процессе проведения ИВЛ за пациентом сохранено право совершать дыхание в том или ином объеме - это вспомогательная ИВЛ (ВВЛ). В английском языке иногда используется термин «Assist Ventilation». Это большое семейство различных видов вентиляции, совмещающее в себе спонтанное и принудительное дыхание. Пациент может запускать и оканчивать вдохи, управлять «глубиной» и продолжительностью отдельных вдохов. Другими словами - активно участвовать в процессе дыхания.

Помимо такой, достаточно простой и логичной классификации, есть некоторые особенности трактовки таких терминов как «традиционная ИВЛ», «инвазивная/неинвазивная ИВЛ», «вентиляция под положительным/отрицательным давлением».

Поговорим об этом в следующей публикации и обязательно разберемся!

✨С уважением и наилучшими пожеланиями, Семен С. Межинский✨
ЧТО ТАКОЕ ТРАДИЦИОННАЯ ИВЛ?
🔴ЧТО ТАКОЕ ТРАДИЦИОННАЯ ИВЛ?!🔴

Мы  достаточно часто встречаемся с термином «традиционная ИВЛ» и нередко пользуемся им во время профессионального общения и оформления медицинской документации. Давайте разберемся какие виды респираторной поддержки скрываются за этими словами. Кстати, в англоязычной литературе для обозначения традиционной ИВЛ наиболее часто используются слова «mechanical ventilation» (MV) - механическая вентиляция. A “traditional” не используется.

Итак, начнем задавать вопросы и отвечать на них!

❔Можно ли к традиционной ИВЛ отнести все методы респираторной поддержки, проводимые через
эндотрахеальную трубку?!

📌 Очевидно, что нет.. Для этого достаточно вспомнить один из наиболее часто используемых  в неонатологии видов альтернативной ИВЛ - высокочастотную осцилляторную искусственную вентиляцию легких (ВЧО ИВЛ). Интубация есть, традиционных механизмов газообмена нет.

❔Вся ли традиционная ИВЛ проводится по принципу создания положительного давления в дыхательных путях?!.

📌Да!. Вентиляция под отрицательным давлением - история

❔Сохранятся ли возможность спонтанного дыхания при традиционной ИВЛ?!

📌 Да!. При традиционной ИВЛ пациент может сохранять собственный ритм дыхания. А может и нет. Все зависит от выбранной тактики и вида ДН. Не всегда традиционная ИВЛ - принудительная.

❔Изменяется ли уровень давления в дыхательных путях при традиционной ИВЛ?!

📍Конечно!. Дыхательный аппарат управляет вдохами и согласует их с дыханием пациента. Если этого нет, а давление на протяжении всего дыхательного цикла одинаковое - это СРАР.

Таким образом чаще всего под традиционной ИВЛ мы понимаем  эндотрахеальный способ респираторной поддержки, предполагающий создание перемежающегося положительного давления в дыхательных путях с возможностью сохранения спонтанного дыхания❗️

Последнее условие является необязательным для традиционной ИВЛ.


✨С уважением и наилучшими пожеланиями, Семен С. Межинский✨
Как управлять аппаратным вдохом
🔴КАК УПРАВЛЯТЬ АППАРАТНЫМ ВДОХОМ?!🔴

Дыхательный аппарат, работающий по принципу PPV (Positive Pressure Ventilation) представляет собой «генератор потока» при помощи которого в дыхательных путях формируется объем и давление.

🔻 На данном этапе  важно понять, что давление (P-pressure), Объем (V-volume) и поток (f-flow) являются  взаимосвязанными величинами. Меняя одну - меняются две другие. Традиционная ИВЛ подразделяется на несколько видов в зависимости от того, чем мы с Вами управляем (давлением, объемом или потоком). Эта величина называется «управляемая переменная» (control variable) и ее выбор зависит от тактики проведения ИВЛ.

▶ Если в качестве управляемой переменной выступает объем, это - VCV - volume control ventilation. Мы  привыкли говорить «вентиляция по объему». Задача машины - доставить в легкие пациента предписанный дыхательный объем. Какое при этом сформируется давление зависит от механических свойств легких (податливости и сопротивляемости).

▶ Если же задача дыхательного аппарата сформировать в дыхательных путях установленное врачом давление это - РСV или  pressure control ventilation (вентиляция «по давлению»). Машина формирует давление за счет потока, а какой при этом получится объем опять-таки зависит от физических свойств легких.

▶ Логика подсказывает Нам, что должна быть и «вентиляция по потоку» - FCV - flow control ventilation. В классической классификации она существует, однако, т.к. поток это произведение объема на время, поточная вентиляция приравнивается к объемной.

▶ Совместить в себе объемную вентиляцию и вентиляцию по давлению полностью невозможно, однако, если очень хочется, то можно (до определенного предела). Такие алгоритмы называются DCV-Dual Control Ventilation-вентиляция с двойным контролем.

Итак:
➡️VCV - вентиляция с управляемым объемом (то же, что и поточная - FCV)
➡️ PCV - вентиляция с управляемым давлением
➡️ DCV - вентиляция с двойным контролем.

И это одна из наиболее важных классификаций традиционной ИВЛ!

✨С уважением и наилучшими пожеланиями, Семен С. Межинский✨
Вентиляция с управляемым объемом
🔴VOLUME CONTROL VENTILATION - ВЕНТИЛЯЦИЯ С УПРАВЛЯЕМЫМ ОБЪЕМОМ🔴

В тех случаях, когда во время ИВЛ в качестве управляемой переменной выступает объем, принято говорить о вентиляции с управляемым объемом (Volume Control Ventilation). Мы часто говорим: «вентиляция по объему».

Важно понимать, что при VCV врач дает команду дыхательному аппарату доставить в легкие пациента предписанный дыхательный объем. Подавая такие объемы с определенной частотой, аппарат обеспечивает минутный объем вентиляции. При этом индивидуальные особенности биомеханики легких (податливость, сопротивляемость) и герметичность дыхательных путей в учет не берутся, а инспираторное давление является производной величиной.

Объемная вентиляция является логическим воплощением «протеза легкого», работающего по принципу Positive Pressure Ventilation. Первые дыхательные аппараты работали «по объему». Для визуализации процесса ИВЛ в такие машины часто встраивают т.н. «мех».

Преимущества VCV очевидны. Гарантированный ДО, четкое управление минутной вентиляцией и контроль над pCO2. Однако, такая ситуация возможна только тогда, когда податливость и сопротивляемость легких постоянны, а дыхательные пути герметичны (эндотрахеальная трубка с манжетой, нет утечки воздуха). Если эти условия не соблюдены мы в праве ожидать непостоянное (иногда чрезмерно высокое) инспираторное давление (при снижении податливости и/или увеличении сопротивляемости) или несоответствующий предустановленному  ДО (не герметична ЭТТ). Это, в свою очередь, способствует формированию баротравмы или неадекватной ИВЛ.

Кроме того, при VCV у пациента нет возможности совершать спонтанные вдохи в промежутках между двумя аппаратными вдохами. Причина - отсутствие потока в экспираторную паузу (мех не двигается)

Вывод: Безопасное использование VCV возможно у пациентов со стабильной биомеханикой легких, герметичными дыхательными путями и отсутствием спонтанного дыхания.

В рутинной практике врача ОРИТН такая ситуация скорее исключение чем правило.

✨С уважением и наилучшими пожеланиями, Семен С. Межинский✨
Вентиляция с управляемым давлением
🔴PRESSURE CONTROL VENTILATION - ВЕНТИЛЯЦИЯ С УПРАВЛЯЕМЫМ ДАВЛЕНИЕМ🔴

В тех случаях когда во время ИВЛ в качестве управляемой переменной выступает давление (P - peressure), принято говорить о вентиляции с управляемым давлением (PCV - Pressure Control Ventilation). Мы часто называем этот вид эндотрахеальной респираторной поддержки «вентиляция по давлению».

❗ Задача дыхательного аппарата при PCV - создать и поддержать установленный врачом уровень инспираторного давления в дыхательных путях (Pinsp) за отведенное время (t insp). При этом величина дыхательного объема и, соответственно, интенсивность альвеолярной вентиляции будут зависеть от биомеханических свойств респираторной системы (податливости и сопротивляемости) и величины утечки помимо эндотрахеальной трубки. Если утечка незначительная, машина сформирует заданный уровень давления и скомпенсирует потери объема на вдохе. Так или иначе контроль дыхательного объема при проведении PCV крайне желателен, т.к. его величина может значимо варьировать.

К преимуществам PCV стоит отнести:

📌 Защиту от баротравмы (аппарат «сбросит» давление  если оно превысит предустановленное врачом значение);
 📌 Компенсацию утечек помимо эндотрахеальной трубки;
 📌 Возможность совершать самостоятельные вдохи во время экспираторной паузы;
 📌 Нисходящая форма инспираторного потока (способствует оптимальному газораспределению в легких с неоднородными механическими свойствами).

▶ Недостаток - вариабельный дыхательный объем, требующий контроля для обеспечения требуемого уровня альвеолярной вентиляции.

▶ Перечисленные преимущества убеждают нас, что вентиляция, основанная на PCV - оптимальный выбор врача ОРИТН!. Здесь и безопасность, и решение проблем с «безманжеточной» трубкой, и наличие возможности дышать между аппаратными вдохами!. Осталось научиться мониторировать минутный объем вентиляции и персонифицировать параметры вентиляции!

✨С уважением и наилучшими пожеланиями, Семен С. Межинский✨
Что такое DCV?
🔴ЧТО ТАКОЕ DCV?!🔴

Есть очень большой соблазн совместить преимущества вентиляции с управляемым давлением и вентиляции с управляемым объемом, но физика не позволяет.. Управлять давлением и объемом одновременно невозможно!. (см #controlinspsm). Но если очень хочется, то до определённого момента все же можно. Искусственная вентиляция легких, автоматически меняющая в разрешенных пределах давление в дыхательных путях с целью достижения целевого дыхательного объема, называется Dual Control Ventilation - вентиляция с двойным управлением.

▶ Наиболее известными неонатальными алгоритмами ИВЛ, в основе которых лежит DCV является семейство VTV - Volume Target Ventilation. Это - Volume Guarantee (VG) и Target Tidal Volumе  (TTV).

➡️ Дыхательный аппарат во время проведения DCV пытается, работая в строгих границах давления (заданных врачом), достичь предписанный дыхательный объем. Если граница будет достигнута, а цель (дыхательный объем) нет - сработает тревога Volume not reached (объем не достигнут). Машина сообщит о невозможности достижения цели в заданных границах и потребует от врача  действий, направленных на улучшение механики дыхания (устранение обструкции, улучшение податливости).

➡️ Принципиально важно, что при DCV - дыхательный объем относительно постоянен. А это - защита легких от перерастяжения и поддержание относительно постоянного парциального давления СО2 в артериальной крови. Вместе - основа органопротективной стратегии!.

❗ Ведущие эксперты стран Европы и России называют алгоритмы, основанные на DCV оптимальными для проведения эндотрахеальной ИВЛ у новорожденных и рекомендуют их как стартовый  и единственный вид эндотрахеальной вентиляции начиная с этапа родового зала!

DCV - это интереснейшая история, о которой мы подробно поговорим несколько позже!

✨С уважением и наилучшими пожеланиями, Семен С. Межинский✨
Оставить заявку
Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами в удобное для вас время
это поле обязательно для заполнения
Строка ввода:
*
это поле обязательно для заполнения
Телефон:
*
это поле обязательно для заполнения
Комментарий:
*
Спасибо! Форма отправлена
logo_foot
Неонатология и неонатальная реаниматология
Институт последипломного образования
fgs16
Россия, индекс 190005, Санкт-Петербург, Набережная Обводного
канала, дом 118А, Литер Х, офис 1Ц
/
5
/
5
Яндекс.Метрика Rambler's Top100
Здесь Вы можете подписаться на рассылку новостей с нашего сайта:
это поле обязательно для заполнения
E-mail:
*
Спасибо! Форма отправлена
/
3
/
3
Заголовок формы
это поле обязательно для заполнения
Строка ввода:
*
это поле обязательно для заполнения
Телефон:
*
это поле обязательно для заполнения
Область ввода:
*
Спасибо! Форма отправлена